Gamla artiklar: Läkekonstens blodiga historia

Från kulturmagasinet Voltaires temanummer om kroppsvätskor.

Penicillin och huvudvärkstabletter, avancerad hjärtkirurgi och medicinering mot cancer; vi har vant oss vid att läkarvetenskapen botar det mesta, och att allt mer går att bota för varje generation. Bara 2000-talet har inneburit introduktionen av bland annat lovande medicinering mot leukemi och influensavaccin. Idag har vi vant oss vid fenomen som att de allra flesta föräldrar slipper se något barn dö före dem. Liksom en väsentligen smärtfri tillvaro (där förvisso modern tandvård utgör den allra största skillnaden mot våra förfäder).

Så har det inte alltid varit. Historiskt är tvärtom läkekonsten en av de mest stagnerande och traditionstyngda näringarna. De behandlingar mot invärtes sjukdomar som läkare in på 1900-talet använde sig av var inte bara desamma som i antikens Grekland. Vi kan idag konstatera, som några kritiker gjorde redan på 300-talet före Kristus, att behandlingarna fysiologiskt sett gjorde mer skada än nytta. Det är en i bokstavlig bemärkelse blodig, skitig och äcklig historia: behandlingarna handlade nämligen om att driva kroppsvätskor ur människor i jakt på en fiktiv balans mellan olika temperament.

Själva det symboliska verktyget för detta, och för läkarkåren som skrå, var den tveeggade skalpell som användes vid åderlåtning, att tappa patienten på blod, och som på engelska heter lancet. Idag förknippar vi det namnet med den internationellt välrenommerade brittiska medicinska tidskriften.

***

Åderlåtningen, att tappa patienten på blod, var en kvarleva från den Hippokratiska medicinska tradition som uppstod i det antika Grekland. Hippokrates själv antas ha levt på ön Kos ungefär mellan 460 till 370 år före Kristus, men de många skrifter som överlevt som ”den Hippokratiska skolan” är ofta författade av hans studenter och anhängare. På många områden förtjänar denna skola och Hippokrates namnet ”läkekostens fader”. Här separerades läkekonsten som hantverk från religion och defaitism, att sjukdomar var gudarnas straff eller något som bara hände utan att man kunde göra något åt det. De Hippokratiska läkarna är också skickliga på att beskriva och behandla exempelvis benbrott, att skära bort bölder och andra skador och sår.

Men från Hippokrates härrör också de skadliga behandlingsmetoder mot invärtes åkommor som fram till 1800-talet kom att utgöra läkarnas (länge skilda från kirurgerna) huvudsakliga arsenal; förutom åderlåtning handlade det om att framkalla kräkningar, diarré och fram till renässansen även kauterisering, behandling med brännjärn, inte bara för att stilla blodflöden och sterilisera sår, utan även som behandling mot exempelvis tuberkolos och tumörer. Behandlingarna i sig är egentligen äldre än så, men med Hippokrates uppstår en vetenskapsliknande förklaring till varför metoderna skulle fungera genom att hjälpa kroppen att återfå balans. Hypotesen var att kroppen som integrerad helhet kunde förstås genom de vätskor som lämnade kroppen (kräks, urin, blod och slem etc).

Denna teori utvecklades av Hippokrates svärson Polybus till den humoralpatologi som förklarade i stort sett alla sjukdomar med humörtillstånd som antogs följa av ett överskott av en viss kroppsvätska; blod, slem, svart galla och gul galla. Svart galla var ett påhitt för att stämma med de fyra elementen även om greken Galenos, som på 100-talet efter Kristus var livläkare åt de romerska kejsarna Marcus Aurelius och Commodus och som genom sitt flitiga författarskap blev en stor auktoritet för eftervärlden, definierade svart galla som det bottensegment som uppstod om man lät blod stå. Humoralpatologins teorier lever än idag vidare i vårt bildspråk om kallblodiga mördare eller hetlevrade personer, liksom i humörbeskrivningarna sangviniska (livlig, växlande, sorglös), kolerisk (hetsigt, hetlevrad), melankolisk (känslig, djup, deprimerad) flegmatisk (trög och sävlig), som sades bero på överskott av blod, gul galla, svart galla respektive slem.

Sjukdom förklarades i denna grekiska tradition ofta med konsumtion antingen av fel eller för mycket mat. En del i Hippokrates medicin var motion åt den som rörde sig lite liksom detaljerade kostråd. Men framför allt leder humoralpatologin till att åderlåtning blir närmast universalbehandling mot alla åkommor. Har ni skador på inre organ? Det blir åderlåtning. Har ni talsvårigheter? Åderlåtning. Kräks ni blod? Det blir åderlåtning, bättre att överskottet kommer ut i ordnade former. Har ni hög feber? Drick mycket och ligg svalt… nä, jag skojar bara, det blir åderlåtning.

Bland de antika grekerna fanns kritiker mot åderlåtningen som metod, och under de första århundradena olika Hippokratiska skolor, men så småningom blir läran alltmer enhetlig. De Hippokratiska läkarna blir med århundradena en yrkeskår, får universitetsutbildning och ofta monopol på att utöva läkekonst. Den Hippokratiska traditionens texter bildar, via arabiska översättningar, basen för läkarnas universitetsutbildningar i Europa in på 16- och 1700-talet. Istället för utveckling uppstår en allt striktare doktrin kring dessa behandlingar och diagnoser. Trots Hippokrates ambition att göra hantverk och vetenskap av läkekonsten går diagnosen från Hippokrates pulsmätande, som i sina varierande nyanser idag bara kan jämställas med vinsnobbens smakpaljett, till en välspridd uppfattning att all diagnos kan avgöras via betraktelser av urinen. I Sydeuropa blir det accepterat att lita till horoskop för att avgöra lämpliga behandlingar. Debatten gäller mest hur mycket blod som ska åderlåtas, och var detta ska ske, nära själva sjukdomscentrum eller långt bort, i armen eller ur anus, mycket eller lite, med blodiglar, skalpell eller med en sugmetod med kopp. Det är svårt att skilja denna debatt från de samtida religiösa kontroverserna kring hur många änglar som ryms på ett knappnålshuvud.

***

Historikern David Wootton kom för något år sedan med en svidande vidräkning av den Hippokratiska traditionens arv och framför allt behandlingsmetoderna. I boken Bad medicine – doctors doing harm since Hippokrates pekar han bland annat på det förödande faktum att för all kunskapsutveckling som skedde – framför allt med obduceringar från 1500-talet och framåt, som blev populära och gjordes i stora teatrar lockandes inte bara läkare, utan filosofer och konstnärer – så utvecklades inte medicinska behandlingar förrän efter 1800-talets mitt med bakterieläran. Först då kan man enligt Wootton tala om läkekonsten som en teknologi för att bota sjukdomar. Innan dess var även de bästa läkarna ”briljanta män, grymma vetenskapsmän och ineffektiva som doktorer.”

Wootton menar att den moderna läkarvetenskapen föds först 1865, när den då 37-årige kirurgiprofessorn Joseph Lister i Glasgow försöker operera en komplicerad fraktur med steriliserade verktyg och därefter tvättar och täcker över såret med trasor dränkta i karbolsyra. Lister applicerar här den bakterieteori som slutligen tagit över som förklaringsmodell från bland annat humörpatologin och i en segdragen konflikt förklarar förruttnelse med levande organismer, inte genom spontan ombildning eller från den kringliggande luften (dålig lukt troddes länge vara smittsamt och förklaringen till epidemier). Bakterieteorin har fått sin praktik, och när Listers metoder sprider sig över världen minskar dödligheten drastiskt. Tidigare överlevde så gott som ingen exempelvis ett kirurgiskt ingrepp i magen, och barnsängsfeber, som grasserat när läkare spridit bakterier från en kvinna till nästa, minskas drastiskt på sjukhusen.

Läkarna hade sina ritualer, traditioner, universitetsutbildningar och legala monopol, så småningom växande kunskap, men de hade bara direkt skadliga behandlingar att erbjuda mänskligheten. Att tappa patienter på blod, liksom att framkalla kräkningar och diarré, försvagar patienterna och försvårar kroppens naturliga läkeprocess. Att dessa behandlingsmetoder bevarades och försvarades gör att läkarna i den Hippokratiska traditionen är svåra att skilja från exempelvis astrologer; deras diagnoser var ofta inte baserade på annat än att ha tittat på urinen, de sökte orsaker till dödsfall i allt från plötsliga ljud vid menstruation, öppna fönster eller hur gammal tuppen varit som man ätit, och framför allt: Mitt i en period av rasande vetgirighet bekymrade sig ingen om att utvärdera de uråldriga behandlingar de utförde på sina patienter.

Det kan finnas ursäktande förklaringar till att läkekonsten så länge höll fast vid sina behandlingsmetoder. Exempelvis bidrar både placeboeffekten, som uppstår om patient och läkare tror på behandlingen, och kroppens naturliga läkeförmåga till att patienten inte sällan återhämtar sig, vilket läkaren naturligtvis var snabb att tillskriva behandlingen. Dessutom finns den etiska sidan att inte experimentera på sjuka människor genom att inte ge alla den behandling som enligt tillgänglig kunskap fungerar bäst, även om detta inta hade hindrat utvärdering av olika behandlingsmetoder där dessa gavs. Till detta kommer att den omedelbara effekten av att tömma patienter på blod eller andra kroppsvätskor är lägre puls och god sömn, som i sig brukar indikera och gynna tillfrisknande.

***

Detta kan dock inte förklara, menar Wootton, att det dröjde så länge innan läkarvetenskapen började utvärdera sina teorier och behandlingsmetoder. I sin historik ger han en mängd exempel på att upptäckter och utveckling hade kunnat och borde ha kommit tidigare om det inte varit för att läkarna velat hålla fast vid åderlåtning och humoralpatologi. En kontrafaktisk historieskrivning förvisso, men inte utan intressanta exempel.

Ta den barnsängsfeber som särskilt grasserar på de under 1800-talet inrättade sjukhusen – där akademiskt utbildade läkare tar över bland annat förlossningar från barnmorskor som tidigare assisterat i hemmen, med betydligt högre dödstal som följd. Vid ett sjukhus i London dog på 1830 och 1840-talet i genomsnitt 63 kvinnor per 1000 förlossningar, de flesta i barnsängsfeber. Behandlingen var som brukligt åderlåtning. Här finns ett typexempel på hur den invanda behandlingsmodellen står i vägen för de lösningar som annars fanns precis framför näsan på de inblandade.

Redan 1795 publicerade en läkare från Aberdeen, Alexander Gordon, en studie av barnsängsepidemin i London 1789 till 1792. Gordon drar den då radikala slutsatsen att sjukdomen är smittsam och sprids via läkare och barnmorskor från en patient till nästa. Han rekommenderar därför att patientens kläder och sängkläder ska brännas eller renas grundligt, samt att personalen borde tvätta sig noggrant. Han hittar också en parallell till sjukdomen rosfeber, en hudinfektion som vid denna tid dödade ungefär lika många som barnsängsfeber. Slutligen landar Gordon felaktigt i slutsatsen att tidiga, många och rejäla blödningar hjälper mot barnsängsfeber. Efter att han satt in denna behandling noterar han nämligen att epidemin avtog, vilket epidemier alltid tenderar att göra. Redan här hade alltså genombrottet kunnat komma om läkarkåren varit villig att vetenskapligt utvärdera och pröva sina behandlingsmetoder. Istället blev reaktionen våldsam mot Gordon från ett skrå som inte ville veta av några anklagelser om att ha orsakat dödsfall och för vilka teorin om smittspridning var obegriplig. Gordon fick sluta, dog strax därefter och minns för eftervärlden mest som en auktoritet i den pågående debatten om hur intensivt man skulle tappa patienter på blod. (Den enda positiva konsekvensen var att med misskrediteringen av Gordon ansågs falangen som förordade mindre intensiv åderlåtning ha fått övertag.)

Ännu en utvärdering gjordes rentav 1843 då den unge läkare Oliver Wendell Holmes studerade en Dr Ritters försök 1841-42 att byta kläder, tvätta sig och till och med raka huvudet för att hindra spridningen av ros- och barnsängsfeber. Utan att veta varför konstaterar även Holmes att läkare och barnmorskor spred smittan och avrådde den som utfört obduktioner från att behandla patienter, det var att betrakta som ”professionellt mord”. Han konstaterade också att åderlåtning, mycket eller lite, var verkningslöst på dödstalen. Detta avfärdades som en ”andraårsstudents svamlande” av den ledande akademiska auktoriteten på området, Charles Meigs. Wendell Holmes blev så småningom känd som poet och essäist, men inte ens kombinationen av hans formuleringskonst och ambitiösa studie, som återpublicerades 1855, kunde rubba läkarskråets auktoriteter.

En annan avvikare som studerade och bekymrades över den höga dödligheten i barnsäng var ungraren Ignaz Semmelweiss som vid sjukhuset i Wien konstaterade att dödligheten var högre för de manliga läkarutbildade, som också genomförde obduktioner, än för kvinnliga barnmorskor. Semmelweiss ordinerade handtvätt efter obduktion och före kontakt med mödrar på sjukhusen, men generaliserade aldrig denna insikt från barnsängsfeber till andra sjukdomar. Hans alltmer excentriska beteende, delvis tyngd av insikten om hur många som dött i onödan under sjukhusläkarnas överinseende, gjorde också att hans rekommendationer inte fick gehör innan han dog, intagen på mentalsjukhus, ironiskt nog av blodförgiftning efter att ha utfört en gynekologisk undersökning.

Det fanns alltså insikt och studier som kunnat leda fram till bakterieteorin och fungerande behandlingsmetoder långt tidigare, men de ignorerades, missförstods och attackerades av det medicinska etablissemanget, vilket kunde ske i brist på systematisk utvärdering av invanda behandlingsmetoder.

***

Wootton hittar mängder av liknande exempel genom medicinhistorien. Felix Platter formulerade redan 1597 en sofistikerad teori om bakterier som orsak till smitta. På 1670-talet utvecklar den holländske manufakturhandlaren Antony van Leeuwenhoek en mängd mikroskop genom vilka han bland annat iakttar fortplantning av organismer man tidigare trott genererades spontant. Ändå dröjer det efter dessa initiala forskningsframgångar 150 år, till 1830-talet innan mikroskopet blir ett redskap i biologisk forskning. Innan dess har ingen bekymrat sig om att ens leta efter bakterier i mikroskop, trots att det rent tekniskt varit möjligt. Och det dröjer som vi sett ovan 30 år till innan denna teori med Lister får sin systematiska praktik.

Läkaren Thomas Sydenham (1624-1689) var en av de första att vara teorin om att sjukdomar var smittsamma på spåren och hyllas för detta som ”den engelske Hippokrates”. Hans behandlingsmetoder var förvisso nydanande framsteg, att rekommendera kylda drycker och endast försiktig åderlåtning till febriga smittkoppsoffer, istället för varma filtar och heta drycker och åderlåtning, som tidigare. Men i andra fall var även Sydenham högst traditionell i sina metoder. Till och med mot hosta rekommenderades åderlåtning och upprepade laxerande kurer.

Förklaringen till att läkarvetenskapen dröjde så länge med att utvärdera sina egna behandlingsmetoder och därmed bli en modern vetenskap och teknologi kan, menar Wootton, inte vara annat än kulturell och psykologisk. De var nöjda med sin upphöjda samhällsstatus och sina behandlingsmetoder. Långt efter att humoralpatologins teori övergavs och läkarnas egen tilltro till sina behandlingsmetoder började avta, så fortsatte de att använda dem. Så småningom med den cyniska förklaringen att det annars skulle lämna öppet för alternativa behandlingar som skulle göra verklig skada. Det är ett generande faktum att alternativa behandlingsmetoder som exempelvis homeopati genom att vara fysiologiskt helt verkningslösa faktiskt historiskt sett var att föredra.

Långt efter att bättre behandlingsmetoder växt fram och bakterieteorin vunnit allmänt erkännande fortsatte läkare att hålla fast vid och plädera för åderlåtningen och dess verktyg. Särskilt som de nya insikterna inte omedelbart ledde till nya behandlingsmetoder. Ända in på 1920-talet fortsatte åderlåtningen, och i en bok från 1915 liknar en jublande Heinrich Stern i New York åderlåtningens återfödelse med fågel Fenix som rest sig ur eld och aska med ny energi. Enligt Stern var blödningen att rekommendera mot tyfus, influensa, exem och gulsot, liksom mot dryckenskap och homosexualitet.

Läkarvetenskapens stagnation och fasthållande vid skadliga behandlingar under tusentals år torde vara ett illustrativt exempel på hur ett kvarlevande monopol på att utöva ett yrke åstadkommer verklig skada där man skulle kunna tro att det gjorde nytta. Hade samma stagnation och fasthållande vid ineffektiva metoder kunnat fortgå lika länge utan de institutioner som gav monopol åt det Hippokratiska läkarskrået? Förmodligen inte. Att läkarskråets monopol etablerats med den bästa av avsikter, att skydda människor i en svag position från kvacksalvare, får inte hindra den mer generella insikten att monopol sällan har avsedda konsekvenser, inte heller intellektuella sådana. På 1900-talet hade exempelvis i USA licensförfarandet för läkare mest som konsekvens att fram till efterkrigstiden skydda existerande läkare från konkurrens från framför allt läkare av judiskt ursprung, som sällan fick licens. Liksom åderlåtningen var inte heller detta något som gynnade patienterna.

***

Det finns en falsk känsla av kontinuitet mellan den långa perioden av skadliga behandlingsmetoder enligt den Hippokratiska traditionen och dagens moderna läkarvetenskap som Wootton menar även fördunklar historieskrivningen. Ett talande exempel är skörbjuggens historia. Enligt gängse historieskrivning tillskrivs skeppsläkaren James Lind framsteget att med ett tidigt experiment publicerat 1753 ha upptäckt botemedlet mot denna farsot som drabbade många sjöfarare.

Wootton menar för det första att läkarvetenskapen bär skulden för de ungefär 100 000 dödsfallen i skörbjugg mellan 1500 och 1850. Det är som vi vet idag en sjukdom som uppkommer i brist på c-vitamin. Även om man inte kände till förklaringen var det redan på 15- och 1600-talet praxis att ha med citronjuice på långresorna. Att detta hindrade skörbjugg var känt bland portugiser, spanjorer och tidiga amerikakolonisatörer och var praxis på holländska skepp och brittiska ostindienfarare redan på 1600-talet. Det är när de universitetsutbildade brittiska läkarna kliver ombord, som inte ser någon poäng i denna kost utan finner förklaringar i humoralpatologi, som denna praxis upphör och skörbjuggen åter börjar grassera. Och behandlas av skeppsläkarna med laxerande piller eller saltvatten för att frammana kräkningar.

James Lind går till historien för den första kliniska testen när två av hans tolv skörbjuggspatienter ges citroner och apelsiner (mer fanns inte ombord) 1747. Detta gjorde dock inte något större avtryck för Lind själv eller hans samtid. Bara fyra av fyrahundra sidor i hans avhandling om skörbjugg handlar om testet, resten är teoretiserande om humoralpatologi och stillastående luft, samt att svettningar är viktigt för att bota sjukdomen. När Lind utses till chef för Englands största sjukhus, the Royal Naval Hospital, lyckas han inte heller återupprepa sina framgångar eftersom han envisas med att koka citronjuicen så att c-vitamininnehållet försvinner. Att vitaminerna inte upptäcks förrän på 1900-talet ska inte hållas emot Lind, men han gjorde aldrig några tester med den alltså sedan tidigare etablerade oupphettade citronjuicen. Istället föll han mer och mer tillbaka till traditionella behandlingsmetoder. Under en dag blödde han tio skörbjuggspatienter, en havande kvinna med värkar, tre reumatiker och en person med leverproblem, patienter med hög feber blödde han bara försiktigt och föredrog att framkalla kräkningar med hjälp av opium.

Skörbjuggen botades så småningom av kaptenen James Cook som tog med en mängd kurer, vört, sodavatten, morotsmarmelad, ohettad citronjuice. I kosten fanns surkål, som innehåller en del c-vitamin och vid varje stopp lassades färsk frukt ombord. Cook trodde själv att det berodde på mineralvattnet, läkarkåren var ense om att vörten gjorde susen och när en sjökapten rapporterade att brandy och citronjuice alltid fungerade fick han veta att tester och en enig läkarkår visat att han hade fel. Gilbert Blane, läkare på västindiska flottan 1780, blir så småningom 1793 den förste att i ett formellt experiment visa citronjuicens effekt mot skörbjugg. Först då hade läkarna hunnit ikapp vad som var allmänt etablerad kunskap bland sjöfarare redan på 1600-talet.

***

Historien om den stagnerade läkekonsten och hur en yrkeskår som från åtminstone Galenos på 100-talet fram till 1800-talet lät sig definieras av sin lansett och åderlåtningen som metod visar hur fasthållande vid traditioner och auktoriteter kan stå i vägen för utvecklingen. Den visar att dåliga kunskaper (i överensstämmelse med gängse förklaringsmodeller) mycket väl för århundraden framöver kan driva ut goda kunskaper, särskilt om de senare finns hos grupper med lägre status, och hindra nya insikter, även om de borde vara uppenbara. Kan vi lära oss den läxan, har mänskligheten kanske inte blött förgäves.